TITULAR: Tesorería General de la República
| RUT TGR: | 60.805.000-0 | NOMBRE DEL CONTRIBUYENTE: | ENRIC GUBERN MONTOYA |
| BANCO EMISOR: | Banco Estado | SUCURSAL: | Tesorería Provincial de ÑUÑOA |
| CUENTA ÚNICA FISCAL SUBSIDIARIA Nº: | 9023691 | N° DE SERIE CHEQUE(S): | 7242402 |
| MONTO: | $505.716 | FECHA DE GIRO CHEQUE: | 25/05/2017 |
| CONDICIÓN: | Orden de no pago | MOTIVO: | Caducado |

